Home Home Huidige:Klokkenluidersregeling formulier Klokkenluidersregeling formulier Meldingsformulier (vermoeden van een) misstand Melder Verplichte velden zijn gemarkeerd met een * Melding bestemd voor:* raad van toezicht raad van bestuur vertrouwenspersoon Geef hier aan wie uw melding van een (vermoeden van een) misstand moet ontvangen. Wilt u anoniem blijven? * Ik wil anoniem blijven (ga door naar 'Melding') Ik wil mijn identeit vrijgeven (vul onderstaande gegevens in) Voornaam (Optioneel) Achternaam (Optioneel) Telefoonnummer (Optioneel) E-mailadres (Optioneel) Ik zou graag contact willen hebben over mijn melding (Optioneel) Ja Nee Deze optie is NIET mogelijk bij een anonieme melding! Melding Gelieve aan te geven of de situatie die u gaat beschrijven zich heeft voorgedaan in een zorglocatie, op het Servicecentrum of in de zorg thuis: * Zorglocatie Servicecentrum Wijkzorg Vermeld de locatie: (Optioneel) Selecteer De Hoprank Kornoeljehof De Hullen De Wijde Blik Anholt De Slingeborgh Nieuw Graswijk De Driemaster Hendrik Kok Servicecentrum (Optioneel) Selecteer Keuken Wasserij Kantoor Beschrijf de feiten die u wilt melden * Gelieve de datum of de periode te vermelden waarin de gebeurtenissen zich hebben voorgedaan. (Voorbeelden: 4 juni 2022, twee maanden geleden, van 2018 tot zomer 2021...) (Optioneel) Gelieve de bij het incident betrokken personen en hun vermoedelijke rol (slachtoffer, dader, getuige) te vermelden: (Optioneel) Bent u persoonlijk getuige geweest van de feiten die u rapporteert? (Optioneel) Ja Nee Gelieve uw rol (slachtoffer, dader, directe of indirecte getuige) en uw hoedanigheid (bewoner of cliënt, familielid van een bewoner of cliënt, leverancier of dienstverlener, werknemer van de Interzorg) aan te geven: (Optioneel) Hebt u de feiten die u meldt ooit besproken met de leidinggevende van de betrokken locatie of het betrokken bedrijfsonderdeel? (Optioneel) Selecteer Ja Nee Ik weet het niet Ik antwoord liever niet Zo ja, kunt u zeggen met wie? (Optioneel) Heeft u nog andere informatie die u met ons wilt delen? (Optioneel) Documenten uploaden U hebt de mogelijkheid om documenten te uploaden. De volgende formaten zijn toegestaan: PDF, Word, Excel, PowerPoint, GIF, JPEG. De naam van de auteur van een document of andere informatie waarmee de maker van een document kan worden geïdentificeerd, kunnen voorkomen in een bestandsnaam of in de metagegevens van het bestand. Als u niet wilt dat deze informatie wordt weergegeven, moet u deze verwijderen voordat u het document uploadt. (Optioneel) Upload bestand Anti-spam code Anti-spam (Optioneel) Alle velden gemarkeerd met een * zijn verplicht. Verzenden
